Une démarche stratégique d’amélioration de la qualité des services de santé.

De quelques conditions nécessaires mais non suffisantes.

            De la qualité du festin, le convive est meilleur juge que le cuisinier.

                                                                                                          Aristote

I      LA QUALITÉ

Tout le monde s’accorde à critiquer quelque aspect du monde de la santé et particulièrement du système de soins.   Depuis l’absence d’objectifs de résultats jusqu’aux pratiques médicales individuelles, il y a beaucoup à redire.  

Il ne fait pas de doutes  que la qualité ne soit pas homogène dans la galaxie des établissements de santé et de services sociaux;  Nous en avons tous les jours des échos que les quotidiens nous rapportent.  Les responsables tardent souvent à fixer le cap sur la qualité et  demandent encore moins à être jugés publiquement sur leurs résultats et performances relatives.  Cette situation est appelée à changer;  l’exigence de qualité surtout en ce qui touche les soins et la sécurité, ne peut plus être éludée,  La loi 113 est censée y mettre bon ordre en amenant les établissements publics à inscrire la qualité et la gestion du risque au rang de leurs priorités.

            La notion de qualité nous vient du monde des affaires, sa traduction dans le domaine de la santé est difficile, non seulement à opérationnaliser, mais même à conceptualiser.

            Dans le monde des affaires, la situation générale en est une habituellement de rivalité entre différents producteurs livrant des biens ou des services à des consommateurs ayant la liberté de choix et l’exerçant d’autant plus volontiers qu’ils sont à même de comparer entre produits concurrents. Lorsque les bénéfices et la survie de l’entreprise sont conditionnés par le choix des consommateurs, les entreprises sont contraintes de convaincre le consommateur que leurs produits sont les meilleurs dans leur catégorie, et elles sont astreintes à la course à la qualité.

            La qualité d’un produit est difficile à définir car elle doit répondre à des normes objectives et à des attentes subjectives ; les normes objectives sont les plus faciles à mesurer ; et il tombe sous le sens qu’un produit matériel concret, est plus aisé à manipuler conceptuellement qu’un service dont les vertus varient selon la perception subjective de chaque consommateur.

            Dans le monde des affaires, le but ultime de l’amélioration des processus de production pour développer la qualité des produits « c’est de fournir au moindre coût, un produit conforme aux besoins du client ». (Orgagazo et Serieyx 1989). Ce concept de la qualité repose sur les prémisses de la liberté de choix du client et sur le fait que « le produit doit aller au-delà de la satisfaction du client et viser sa convenance à l’usage ». (Kelada (1991). En effet, l’un des coûts majeurs de la production d’un bien, c’est la non-qualité, qui oblige à des réparations, à des services après vente et suscite l’insatisfaction du client. Des études américaines ont montré que durant les années 80, la non-qualité des voitures construites par les trois grands de l’automobile américaine comparée à celle des Japonais, entraînait un surcoût pour le consommateur de 10 à 30 %.  La poursuite de la qualité correspond ici d’abord et avant tout à l’élimination de la non-qualité. La qualité totale dont on parle beaucoup dans les affaires correspond à une non-qualité réduite à zéro, ainsi qu’à un processus permanent d’amélioration de la qualité et non pas à une surqualité, telle qu’offrir au grand public une montre précise à 1/millionième de seconde, ce qui ne lui serait d’aucune utilité objective.   La qualité peut donc brièvement être définie comme la caractéristique d’un  produit qui répond à ce qu’en attend le client et qui persiste dans l’usage.

            La qualité est d’autant plus importante qu’elle s’exerce dans un climat de concurrence; toute situation de monopole ou de quasi-monopole entraînant rapidement une détérioration de la qualité, un surcoût du produit ou la stagnation, lorsque aucune alternative n’est disponible. Dans le domaine des services, la qualité fait fréquemment appel à certaines normes objectives, mais ce qui compte au moins autant, c’est le degré de satisfaction du client, basé sur des critères essentiellement subjectifs. 

Les recherches effectuées au Centre Canadien de Gestion, nous indiquent que la qualité d’un service devrait normalement dépendre des 9 facteurs suivants :

1. La compétence « professionnelle »
2. La compétence « humaine »
3. Les attentes du client
4. Les résultats objectifs de l’intervention
5. L’éventail et la sophistication scientifique des services offerts
6. Les ressources financières et humaines disponibles de l’établissement et/ou du client
7. Le degré de souplesse du système mandaté pour fournir le service
8. Le contexte légal, en particulier les lois et les normes encadrant les requêtes du client et/ou la prestation de services
9. Le contexte socioculturel

II        CONTEXTE SPÉCIFIQUE AU DOMAINE DE LA SANTÉ     

Dans le domaine de la santé la situation devient plus complexe à cause des facteurs suivants :

• Premièrement, le patient, l’usager, le malade et tous les consommateurs potentiels que nous sommes, termes que nous désignerons sous le vocable de “ client ”  ne paie pas ce service parce que la santé est définie dans la majorité des pays occidentaux et c’est le cas au canada et au Québec, comme d’intérêt public et non comme un enjeu strictement privé.   Responsabilité politique éminente de l’Etat, la santé est perçue comme l’un des rares lieux où devrait s’incarner la solidarité sociale, où les notions d’égalité de tous quant à l’accès à l’éventail des soins, indépendamment de la capacité de payer de l’individu, suscitent un large consensus.  La santé n’est pas perçue par l’opinion publique, comme un service marchand devant être soumis aux diktats et aléas du marché,  ce qui en fait un enjeu universel fortement régulé.
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• Deuxièmement, le producteur des services de santé et de services sociaux, est habituellement un établissement en situation d’immunité vis à vis de la majorité des usagers de son bassin de desserte.  Malgré la présence d’autres établissements publics ou privés, la compétition met rarement en danger la survie à court ou moyen terme de l’établissement.   Les établissements publics peuvent survivre longtemps sans égards à leur productivité.  Ils agissent de fait comme des monopoles étatiques locaux ou régionaux; leur offre de services n’est que modérément dépendante de la demande des patients et quasiment pas des besoins de santé publique de la communauté.  Cette conception est obsolète aujourd’hui pour deux raisons, la turbulence de l’environnement qui exige vision et réactivité et l’énorme accroissement de complexité lié à la multidimensionnalité de la problématique santé.  Innovation, obligations de résultats, recherche de l’excellence imposent un effort permanent d’adaptation.   A leur décharge, les dirigeants des établissements publics ayant peu de possibilités d’optimiser comme ils l’entendent  l’utilisation de leurs ressources,  n’ont pas d’incitatifs  forts à vouloir être les meilleurs ; au contraire les risques politiques les contraignent souvent au statu quo, ce qui assure leur survie mais pas l’innovation. Bref il n’y a pas de pression concurrentielle forte pour s’adapter rapidement aux défis technologiques, aux innovations médicales, aux  nouveaux savoir-faire manageriels, aux impératifs de santé publique, aux exigences accrues de qualité des services, ainsi qu’aux besoins et aux désirs du  “ client ”qui n’est souvent perçu que comme un patient.
• En dépit de la rhétorique, la tradition et les pratiques réelles dans le monde de la santé particulièrement hospitalier, nous indiquent que le client, loin d’être au centre du système, doit habituellement s’ajuster aux normes et pratiques du producteur de services, et non le producteur de services aux besoins du client comme c’est le cas dans un système concurrentiel.
• Dans le cas de la médecine libérale, les praticiens sont soumis à une certaine forme de concurrence du fait de l’offre, mais cette concurrence est limitée du fait que la grande majorité des « clients » n’a pas encore pris l’habitude de comparer la qualité des services offerts par les différents praticiens de son environnement.  Lorsque le « client » exerce un choix, celui-ci repose essentiellement sur une référence fournie par le bouche-à-oreille ou sur référence d’un autre médecin.  Peu de gens disposent à l’instar des professionnels de la santé, d’une opinion officieuse sur le niveau d’excellence des praticiens qu’ils consultent.
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• Troisièmement, dans le champ de la santé, les usagers ou les groupes de pression utilisent quelques fois les mécanismes du « marché politique », déterminant principal du système public et parapublic, mais sans disposer d’informations appropriées, ce qui biaise leur jugement.  A l’exception notables d’associations de malades ou de groupes concernés par les maladies rares, ce mécanisme est surtout utilisé par les professionnels et les groupes de pression qu’ils contrôlent  pour défendre leurs intérêts qui ne coïncident que partiellement ou pas du tout avec ceux du public en général.  
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•  Quatrièmement, et ce point sera détaillé plus tard, le mode de financement du système de santé encourage le consumérisme inutile voire une certaine forme d’irresponsabilité des  “clients” et des “producteurs ” représentés par le corps médical.
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• Cinquièmement, les besoins du client sont pour celui-ci, et souvent au départ pour le praticien, flous, incertains et complexes.  Toutefois, quels que soient les besoins ou les demandes du client,  le producteur de services, qu’il soit travailleur social, infirmière, médecin libéral ou hospitalier, a l’obligation déontologique de le soigner, c’est à dire d’évaluer ses demandes, d’y répondre ou de le référer si nécessaire vers des confrères ou des institutions plus experts vis à vis du cas ou plus outillées.   La notion de libre contrat entre deux parties n’est pas concevable ici. Par ailleurs, toujours pour des raisons déontologiques, le producteur est astreint théoriquement à fournir un service de la plus haute qualité possible sans égards aux coûts.   Toute autre approche pourrait entraîner des procédures judiciaires à l’instar de ce qui se fait fréquemment aux Etats-Unis  (malpractice), quoique le public canadien n’ait pas encore l’habitude d’y recourir systématiquement.
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• Sixièmement, chaque prestation de service est caractérisée par les rapports personnalisés entre le « client » et le « soignant ». L’un est en situation de vulnérabilité, l’autre puisqu’on requiert son assistance, en situation de domination, qu’il soit médecin, infirmière, physiothérapeute, travailleur social, etc.  Si les rapports peuvent être des rapports de collaboration, de neutralité objective ou de sympathie, ils sont aussi nécessairement, des rapports de pouvoir, puisque le pouvoir de « guérir«  est entre les mains du soignant, ou du moins il est perçu comme tel par le client et le soignant, la plupart du temps.  Il s’ensuit généralement un rapport top-down où un producteur actif  pose un diagnostic et prescrit un traitement à un usager transformé en consommateur passif, sans que celui-ci soit automatiquement identifié comme co-responsable du processus de soins ou de santé qui le concerne intimement, bien qu’il s’agisse de la chose la plus précieuse qu’il possède, sa santé !   Le processus d’infantilisation du patient est réel et toujours persistant en dépit des discours lénifiants.  On a dit que le prix de la liberté était une éternelle vigilance, celui de la responsabilisation du patient repose non seulement sur sa vigilance mais aussi sur l’éthique du soignant.
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• Septièmement, l’intervention est hautement individualisée .  Une voiture conviendra à peu près à tous, une thérapie anticancéreuse ne sera efficace qu’avec un client et échouera avec un autre parce que chaque terrain individuel est absolument spécifique, chaque dynamique est singulière, même si statistiquement, on peut et on doit postuler pour les mêmes causes, les mêmes effets.   Même si les services sont standardisés sous forme de protocole thérapeutique, ils doivent absolument être sur mesure, ce qui fonde et légitimise le jugement du praticien.
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• Huitièmement, vu l’impossibilité de garantir les résultats de l’acte thérapeutique, le fournisseur du service définira naturellement la qualité de la prestation en fonction du respect des processus et normes de production du service (les diagnostics et protocoles thérapeutiques), plutôt qu’en fonction des résultats (il n’y a pas ici de slogan du genre “Satisfaction garantie ou argent remis”.  Or ainsi que l’a bien souligné la recherche dans ce domaine  (Donabedian, 1982),  l’accent mis sur les processus tend à donner plus de pouvoir aux producteurs de services alors que l’accent mis sur les résultats donne davantage prise aux consommateurs que sont les patients et au payeur public qu’est l’Etat..

            Comme on le voit, les services de santé obéissent à une logique quelque peu différente de celle du marché.     La comparaison entre la logique gouvernant le monde de la santé et celle qui structure le marché, est cependant utile pour briser l’idée que le monde de la santé serait tellement différent dans ses valeurs et ses pratiques, qu’il ne devrait pas être soumis à l’obligation d’efficience économique, (la santé n’a pas de prix), ni soumis à l’obligation de reddition des comptes, vis à vis des clients, traités comme consommateurs passifs et sans autre choix que d’accepter ce que le producteur impose.  L’inverse devrait être la règle;  la santé est tellement essentielle, qu’il importe qu’elle soit de la plus haute qualité, et du fait des coûts considérables qu’elle génère, elle doit être efficace et efficiente.  Elle doitégalement s’exercer dans la transparence la plus totale, en partant du principe que les clients sont adultes et intelligents et à même de comprendre, pour la majorité d’entre eux, les enjeux qui les concernent, incluant les coûts financiers et sociétaux, si on les informe objectivement et qu’on bannisse toute approche infantilisante.  

Sur ces bases, nous pouvons  esquisser une  définition provisoireconceptuelle de ce que devrait être la qualité dans les services de santé au sens large.  Il faut tenir compte de l’unicité du client, de ce qu’il veut, de l’obligation déontologique de le soigner, de l’obligation de moyens et de procédures, des résultats obtenus, du degré d’optimisation des ressources investies, des processus utilisés et des structures dans lesquelles le service est dispensé.   Les soins de qualité consisteraient en  « prestations s’intégrant dans un plan d’intervention individualisé, élaboré conjointement et en co-responsabilité par le patient et le soignant, conforme aux plus hautes normes scientifiques, qui réponde adéquatement (ni plus ni moins) aux besoins objectifs du patient ainsi qu’à ses  attentes raisonnables, et réalisé au moindre coût pour l’organisation et au moindre coût direct ou indirect pour le patient ».

III     LANCER LA DEMARCHE STRATEGIQUE D’AMELIORATION DE LA QUALITE

1. Est-il tout d’abord si nécessaire d’améliorer la qualité ?

Le Canada se classe honorablement dans le palmarès global de l’état de santé de sa population comparée aux autres pays de l’OCDE.  Si les choses vont relativement bien,  pourquoi alors cet objectif d’amélioration continue de  la qualité des services ?   Tout d’abord, tout n’est pas rose et de nombreuses déficiences existent, les immenses listes d’attentes, les « failles » du système, l’insuffisance d’équipement de pointe, le faible investissement en santé publique et préventive, etc.  Ensuite, il y a d’autres raisons !

On conçoit très bien que pour la plupart des objets et services de consommation, chacun fait une petite analyse coûts/bénéfices.  On s’achète une voiture dont la qualité n’est pas ce qu’il y a de mieux  sur le marché; nos ressources forcément limitées nous y contraignent et cette acceptation d’une qualité à la hauteur de nos moyens va de soi parce que à peu près tout, hors la santé et l’éducation, relève d’éléments prothétiques de notre existence qui n’affectent pas notre survie physique du moins selon la perception commune.   Mais la santé est un objet à nul autre pareil, elle est la condition de notre survie et assurément de la qualité de notre vie.

On donnerait n’importe quoi pour sauver son enfant et aucun degré de qualité ne serait jamais considéré comme excessif.    La santé est devenue une fin en soi, une valeur suprême!  Personne n’accepte des services de qualité moindre, alors même que des services de qualité supérieure existent et que l’ambition déclarée de l’Etat est que tous y ont droit.  Cette aspiration irrépressible à la santé, partagée par tous, fait de celle-ci un enjeu sociétal et politique énorme.  C’est pourquoi, il n’y a pas de débat sur le désir et la nécessité d’améliorer la qualité des services des établissements de soins, mais un débat sur les coûts et les stratégies.  

• Les conditions sin qua  non d’amélioration de la qualité
• Le leadership des dirigeants
• L’engagement de la haute direction et des cadres est indispensable au succès de tout programme d’amélioration de la qualité des services. La direction doit déterminer les objectifs stratégiques et éliminer
• les politiques ou règlements susceptibles d’entraver les efforts de tous. La responsabilité de créer le
• contexte propre à assurer le succès, c’est-à-dire la transformation de la culture organisationnelle, appartient en propre aux dirigeants. On ne peut pas demander aux employés quels qu’ils soient, de suppléer à la carence des dirigeants.
•  
• La participation des employés (médecins, professionnels, etc.)

Les employés sont ceux qui dispensent les services ; ils assurent l’interface entre l’organisation et le client. Par définition, ils sont incontournables, ils sont les seuls à gérer un savoir technique et scientifique en transformation continu, aucune amélioration des services ne peut procéder par prescription hiérarchique; leur engagement est essentiel. On ne pourra obtenir leur adhésion profonde qu’à la condition de leur démontrer qu’ils tireront, en tant que professionnels, un gain spécifique de l’amélioration du service au client; ce gain peut être stratégique, si la survie de l’établissement en dépend, tangible, sous forme de récompenses, par exemple salarial ou symbolique tel que travailler dans une institution   prestigieuse, servant de référence dans son domaine (benchmark).  Cet engagement à l’amélioration au delà des incitatifs, doit s’appuyer d’abord sur une acceptation fondamentale de la responsabilité de l’employé vis à vis du client, et pas seulement vis à vis des supérieurs hiérarchiques; cet engagement doit ensuite être soutenu dans l’établissement par des programmes de formation allant au-delà des dimensions techniques ou purement professionnelles; des programmes axés sur le développement général de la ressource humaine; c’est-à-dire inscrire celle ci dans le cadre d’un cheminement de carrière, lorsque c’est possible.

•  
• Le design organisationnel
• Celui-ci doit s’adapter à une exigence fondamentale, la centralité du client, beaucoup plus qu’à des structures traditionnelles de hiérarchie verticale. La complexité des besoins entraîne une diversité de services et d’intervenants, requérant de multiples collaborations internes et externes; les communications doivent être latérales autant qu’ascendantes et descendantes, et la responsabilité professionnelle ne peut s’épanouir que dans un contexte encourageant l’initiative et son corollaire la reddition des comptes.

 

Ces trois dimensions impliqueront pour tout établissement désireux d’améliorer réellement la qualité de ses services de :

1. s’inscrire dans un processus stratégique, (clarifier ses valeurs, sa mission,  mettre à jour les paradigmes (est-ce que santé = médecine ?) qui sous-tendent son approche et ses activités, définir objectivement ce qu‘il veut faire et en mesurer les implications à tous les niveaux),
   1. mettre en place une structure organisationnelle de pilotage du changement, capable de réformer les pratiques et de soutenir la révolution de la qualité,
   1. procéder ensuite à une stratégie itérative, souvent complexe d’amélioration de la qualité des services directs, des services de soutien et de l’encadrement (conformité aux normes, recherche des consensus scientifiques, mise à niveau des politiques, accent mis sur le patient, procédures, référentiels  et surtout transformation des pratiques professionnelles et administratives au moyen de programmes systématiques de formation continue des employés et des cadres).

• Le périmètre de la qualité

Il importe maintenant d’identifier les principaux repères de la qualité, c’est à dire ce sur quoi il sera crucial d’agir si l’on veut obtenir une différence significative.

Cinq éléments principaux définissent le périmètre de la qualité :

a) La conformité aux normes et aux bonnes pratiques

Les normes décrivent les expertises, les bonnes pratiques cliniques (Standards de Qualité en Médecine QSM,  Evidence-based medicine EBM), les exigences en termes de niveau d’activités, formation continue, etc., les structures et procédures de gestion et les moyens matériels, technologiques et humains requis.  Les normes visent à optimiser le résultat au moyen  d’obligations de procedures et de ressources, mais elles ne peuvent pas évidemment le garantir.   L’accent mis sur les normes et processus relève des experts (administrateurs, cadres, médecins libéraux, infirmières, travailleurs sociaux, physiothérapeutes, etc.).  A ce titre, il reste beaucoup à faire pour amener certains médecins et cliniciens à s’appuyer sur les résultats probants, plutôt que se reposer sur leurs habitudes (leur signature médicale) c’est à dire des traitements traditionnels dont l’efficacité n’est pas toujours évidente ; (une étude de l’OTA, Office of Technology Assesment du Congrès américain avait conclu que 28% des chirurgies effectuées aux Etats-Unis à la fin des années 90 étaient non nécessaires). On peut présumer de la même réalité au Canada.  L’obligation d’adhérer aux normes de bonnes pratiquesest un exercice incontournable.   Cet exercice est une condition capitale mais non suffisante dans la démarche qualité, c’est souvent la seule chose que ciblent beaucoup d’établissements dans leurs démarches actuelles d’agrément.  Tous veulent l’agrément puisque c’est quasiment obligatoire mais tous n’investissent pas dans la qualité.

b)   L’évaluation comparative des résultats

La valeur d’un nouveau protocole thérapeutique ou d’une nouvelle molécule est déterminée à l’issue d’essais et son efficacité est comparée aux autres molécules ou protocoles existants pour la même pathologie.  L’obligation de choisir le meilleur produit semble intuitivement évidente.   Il existe des règles précises pour le déterminer.  Malgré cela, on continue d’utiliser des procédures ou des médicaments inefficaces, d’autres reconnus comme moins performants   ou plus chers pour une efficacité similaire.  Beaucoup de médecins et d’établissements n’utilisent  pas automatiquement les bonnes pratiques  soit par méconnaissance ou par  habitude avec d’autres traitements.      Comment savoir en effet si les médecins ont posé le bon diagnostic ? et prescrit les bonnes thérapies si l’établissement n’a pas de politiques d’évaluation comparatives des pratiques médicales.   Comment corriger et améliorer sans mettre en place un processus systémique d’examen critique  des processus ? Comment prouver la qualité ?

Il est quand même surprenant sinon choquant qu’un simple quidam obtienne s’il le désire, toutes les informations et comparaisons possibles sur toutes sortes de voitures avant de procéder à un achat, mais que ce soit très difficile sinon impossible pour la chose la plus vitale qui soit pour lui et sa famille, à savoir sa santé ou leur santé.   Savoir si telle chirurgie est effectivement la meilleure et préserve les meilleures chance de survie ou si tel service thérapeutique ou de soins palliatifs est le plus approprié est très compliqué; Il faut beaucoup de persévérance pour obtenir les bonnes réponses et non une réponse enregistrée comme dans un répondeur automatique. 

Si on ne peut pas évidemment imposer une obligation stricte de résultats aux soignants et aux établissements, on peut au moins exiger des explications sur les différences statistiques de résultats pour une même pathologie entre établissements et entre professionnels.  Il y a clairement obligation relative de résultats et ceux-ci doivent être justifiés; la conformité passive aux normes, lorsqu’elle existe, n’est plus suffisante.

• La centralité du client, mécanisme de responsabilisation et d’empowerment

            Les clients d’un établissement public de santé assument simultanément trois  identités; ils sont citoyen décideur (au travers de mécanismes politiques globaux et locaux),  citoyen payeur (au travers des impôts, prélèvements sociaux et contributions) et  citoyen consommateur (en tant que clients ou patients). Cette réalité fonde la légitimité et l’intérêt d’une active participation de leur part dans une dynamique aussi essentielle que la préservation et la promotion de leur santé personnelle.  L’empowerment vise à habiliter et encourager le client à se prendre en mains, devenir autonome et agir pour promouvoir ses intérêts; en bref il s’agit de renforcer la volonté de cet individu de devenir ou redevenir acteur social; un sujet actif au lieu d’être l’objet ou le bénéficiaire passif d’une action décidée par d’autres, bref un co-responsable.  En co-responsabilisant les clients dans l’élaboration de leur plan de traitement, en les encourageant  à se plaindre si nécessaire, à exprimer leur satisfaction ou insatisfaction et ce qu’ils veulent voir changer dans les pratiques qui les concernent, on en fait des partenaires de l’établissement parce qu’ils se l’approprient.       

            Cet objectif  oblige  les bons établissements à un effort majeur et permanent d’explications, de transparence, de sensibilisation et d’éducation.  Pour les établissements s’étant engagés dans cette voie, le bilan est  positif.  A titre d’exemple, de nombreux usagers contribuent bénévolement aux orientations  de leur établissement, à la mobilisation du milieu et de ressources diverses pour épauler certains de ses objectifs.  C’est ainsi que plusieurs centaines de bénévoles participent régulièrement à des activités et programmes de certains établissements de Montréal, hôpitaux, CLSC, CHSLD, depuis les groupes de soutien aux patients cancéreux ou aux personnes nécessitant du soutien à domicile.

Lorsqu’on parle de placer le client au centre du système, comme les discours du réseau le proclament depuis le début des années 1970, cela implique de considérer non seulement le client lui-même, mais les coûts financiers, émotionnels et pratiques que sa famille encourt.     Toutes les dimensions significatives pour le client devront être abordées pour réduire son inconfort.  Ceci amène les établissements ayant choisi cette orientation, à  devoir développer un réseau de collaborations avec les cliniques privées, les cabinets de médecins, d’autres établissements dont des organismes communautaires pour s’assurer d’une prise en charge efficace du client en amont et en aval de l’intervention, en particulier pour fournir un support plus continu en cas de services à domicile.

Les établissements doivent également s’assurer que les clients disposent d’une représentation significative sur le conseil d’administration et ou sur des structures permettant de répercuter dans l’ensemble de l’établissement le rôle du client, patient ou usager (comité de plaintes, comité des usagers, accompagnement du plaignant dans ses rapports avec l’établissement, audits, évaluations, reddition des comptes à l’ensemble des clients etc.)   L’établissement n’a pas d’autres choix que de reconfigurer l’équilibre des pouvoirs pour donner une réelle emprise aux représentants des clients.  

En plaçant le client au centre figuratif de ses activités, l’établissement est contraint de procéder à une réingénierie d’ensemble de ses processus, de ses structures et quelquefois même de sa structure physique; autrement dit à se reconfigurer à partir d’une logique clientèle et pas seulement d’une logique de producteur professionnel ou d’administrateur.  C’est ainsi qu’après de multiples essais d’amélioration au début des années 90, quelques hôpitaux américains ont développé ce qu’il convient d’appeler le Patient Focused Care (PFC) Soins Centrés sur le Patient.   Le  Patient Focused care part du résultat attendu et remonte la chaîne des activités pour définir comment tout doit être fait de manière plus efficace (Expérience de Booz-Allen healthcare group, Lakeland Regional Medical Center, Florida). Certains hôpitaux américains ont réalisé de cette manière des gains significatifs de productivité.   Ce modèle est en voie d’adoption générale dans les CHU au Québec sous forme de programme clientèle, bien qu’il n’ait pas toujours suscité l’unanimité; plusieurs syndicats hospitaliers s’y sont opposés farouchement lorsque le nombre de définition de postes est passé de plus de 300 à moins de 100 dans certains hôpitaux .

L’évaluation des résultats  quoique indispensable est  incomplète si elle ne repose que sur des indicateurs  de résultats quantifiables.  Il est indispensable d’y inclure un élément aussi subjectif que la satisfaction du client. Donabédian en 1982, souligne l’importance du critère de satisfaction  “Client satisfaction is of fundamental importance as a measure of the quality of care because it gives information on the provider’s success at meeting those client values and expectations which are matters on which the client is the ultimate authority ”

Bien que la qualité soit un construit mutidimensionnel  et que la satisfaction soit une dimension parmi d’autres,une revue sommaire des recherches faites dans ce domaine montre que la satisfaction du client est cependant l’un  des élément prépondérants de toute évaluation de la qualité dans les services de santé. La littérature relative à l’étude de l’évaluation de la satisfaction des usagers des services de santé et des services sociaux est importante puisque près de 650 titres ont pu être recensés en parcourant les principales bases de données, en utilisant entre autres comme mots clefs « client satisfaction », « health services », « client dissatisfaction ». 

d)   L’approche santé globale

La protection sociale voulue par l’Etat, pour libérer le citoyen de l’incertitude du lendemain a été un progrès que personne ne conteste; l’accès aux soins était assuré quels que soient les aléas de la vie.    Est-ce un effet de cette sécurité si nous agissons très souvent en irresponsable vis à vis de notre santé par nos comportements à risques (tabagisme, alcoolisme, hygiène de vie questionnable…) ?   Lorsque nous sommes victimes de ces effets, Il ne s’agit plus d’aléas de santé mais fréquemment d’irresponsabilité, confortée par le système incluant le réseau de la santé et des services sociaux, puisque pas grand-chose n’est fait en termes de prévention, de sensibilisation, d’éducation vis à vis de ces comportements à risques!  

Cet état d’irresponsabilité institutionnalisée du citoyen à l’égard de lui-même lorsqu’il n’est pas malade, se transforme en assujettissement lorsqu’il a besoin de soins médicaux.   Le médecin y trouve son compte, intéressé qu’il est à maintenir et développer sa clientèle.   Le médecin aujourd’hui malgré sa bonne volonté, est toujours et encore, l’homme de la maladie plus que l’homme de la santé.   Parier sur la santé, c’est poser comme principe que le citoyen est le premier responsable de sa santé, mais qu’il devrait être soutenu en cela par des politiques incitatives de l’Etat et l’encouragement du corps médical.   Comment espérer cela alors qu’il n’y a pas de véritable pratique de prévention chez la plupart des médecins et que les hôpitaux  sont peu impliqués dans des partenariats ayant des objectifs d’amélioration de la santé publique pour leurs bassins de desserte.  

Faire du patient un acteur co-responsable de son plan de traitement, suppose l’émergence d’une conception privilégiant la préservation de la santé au delà du simple traitement.  Les soins se situent alors en aval, dans un continuum de services de santé alliant  l’éducation, le dépistage, la référence, l’auto prise en charge.  On passe alors d’un système de soins caractérisé par les hôpitaux, le curatif, la consommation médicale, la passivité, l’irresponsabilité, à un système centré sur la prévention et axé sur les concepts de subsidiarité, d’autonomie, de conscience des coûts, de dossier santé (médical et social) partagé, etc.  Une telle évolution s’appuie sur une pratique réseau, une coordination de soins intégrés et non une pratique individuelle des prescripteurs de soins.

e)   Une gestion soucieuse de productivité

On a déjà souligné l’importance et l’obligation pour les établissements d’optimiser l’utilisation de leurs ressources. On ne peut pas vouloir la qualité à tout prix sous prétexte que la santé n’a pas de prix, c’est impossible pour des raisons financières, méthodologiques et de bon sens.   Il y a donc deux limites mouvantes à la qualité, un seuil inférieur en deçà duquel on attente à la qualité minimale et un seuil supérieur au-delà duquel on gaspille les ressources avec un rendement décroissant sur les investissements.  Ces seuils ne sont pas donnés une fois pour toutes et ils varient selon chaque établissement et chaque problématique.    Déterminer ces seuils relève d’un impératif opérationnel dans la démarche qualité.   

Lorsqu’on sait l’énormité des capitaux nécessaires pour se tenir à la pointe de la technologie, sans qu’on évalue les avantages de tels investissements comparés à ce qu’on obtiendrait d’une fraction de ces investissements dans une politique de santé publique, on réalise le coté franchement absurde de cette spirale sans fin.

• IV        PISTES D’ACTION
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• Il serait naïf de croire que la plupart des établissements de santé publics ou les syndicats de professionnels initieront spontanément  les transformations considérables qu’une vraie démarche qualité centrée sur le client imposerait au coeur de leurs  orientations stratégiques et dans leurs pratiques.
• Les établissements en règle générale continuent de s’inscrire dans une logique du toujours plus au lieu de s’orienter vers le toujours mieux.
• Il est naturel que les établissements, les corporations professionnelles, syndicats et autres groupements ne courent pas après la transparence et cherchent à maintenir le statu quo; ce sont après tout des organisations, c’est à dire des configurations de pouvoirs qui visent à préserver et à maximiser leurs intérêts.
• Le problème n’est pas dans le processus de défense de leurs territoires, objectif légitime, mais dans l’absence au sein de ce ballet d’intérêts, du principal intéressé, le client, usager, patient ou consommateur, celui au nom de qui,  les financeurs, les établissements, les administrateurs, les corporations professionnelles, les syndicats, les élus locaux, les autorités de tutelle, l’Etat, et tutti quanti, tirent leur raison d’être.  
• Qui représente le client ? aucun de ces groupes assurément !
• Comment peut-on placer le client au centre du système ?  Comment amener le système à être plus transparent ?  à rendre des comptes à la population et aux usagers ?   La situation semble bloquée entre autres pour les raisons suivantes :
• l’omniprésence de l’Etat a métastasé si fortement une grande partie de la société civile que les initiatives dans le champ de la santé sont d’une façon ou d’une autre en attente permanente du feu vert d’une autorité de tutelle quelconque,   
• l’initiative ne viendra pas des établissements ni des corporations médicales, ni des autres groupes,  puisqu’ils visent surtout à protéger ou promouvoir leurs intérêts, c’est à dire le statu quo,
• l’intervention autoritaire du législateur n’a pas d’impact  majeur sans un effet de contrainte réel, ce qui supposerait un très fort engagement politique, de plus la prescription hiérarchique et réglementaire n’est pas le moyen idéal pour initier et soutenir une révolution des mentalités et des pratiques
• Il y a cependant un levier d’action possible et efficace à long terme; l’information systématique, continue et objective de la population, qui inévitablement a des rapports épisodiques ou prolongés avec le système de santé. 
• En informant la population sur la qualité et la performance des établissements et de leurs différents services, on initie une demande, on suscite des interrogations, on exige des réponses.   On ne pourra pas parler de qualité tant qu’on n’aura pas accepté de faire du client un des pilotes majeurs de la démarche.                      
• En résumé la mise en place d’un programme d’assurance qualité repose sur les prémisses suivantes :
• La volonté de la direction et du conseil d’administration d’implanter un tel programme quel qu’en soient les difficultés de parcours.
• La conviction des dirigeants que le client doit être au centre du système..
• La patience d’attendre les résultats.
• L’assouplissement des modes d’intervention des pratiques professionnelles ou administratives.
• La mise en place de procédures effectives de suivi des recommandations visant à améliorer la qualité des services.
• La conscience qu’une certaine entropie est inévitable, et que les mécanismes d’assurance qualité doivent être revivifiés régulièrement.
• L’alliance de tous les intervenants pour atteindre la qualité et combattre la non-qualité.
• La volonté de cheminer de la qualité des soins vers la prévention et la promotion de la santé.

Il n’y a pas de recettes magiques et pour chaque établissement, le mandataire de l’assurance-qualité doit bâtir un programme spécifique adapté à l’organisation qui s’engage dans cette démarche.  Celle-ci est par nature collective, afin de mobiliser les énergies de tous et les appliquer dans la même direction.

Un processus d’assurance-qualité mal engagé peut fragiliser la volonté de réussir des principaux acteurs de la qualité, les praticiens, les seuls en rapport quotidien avec la clientèle, et conduire éventuellement à un rejet du processus d’amélioration réelle de la qualité, au profit d’une simple mise en conformité aux normes pour fins d’agrément.  Ce serait impardonnable au vu des bénéfices majeurs qu’amène la poursuite de l’excellence,  pour le client, le professionnel, l’établissement, la communauté, l’Etat (par la réduction des coûts de santé) et finalement pour la société, avec le développement d’une culture de santé publique.

Léon Ouaknine

Avril 2004

VII      BIBLIOGRAPHIE

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